Регистрация пациента в программе поддержки семей пациентов с установленным диагнозом Спинальная мышечная атрофия (СМА)

E-mail*
Указанный e-mail для регистрации в программе будет использоваться для последующей авторизации и доступа к личному кабинету
Фамилия*
Имя*
Отчество*
Гражданство-РФ
Пол*
Дата рождения *
Регион проживания*
Город проживания*
Адрес проживания*
Контактный телефон
Мобильный телефон*
ФИО врача*
Диагноз*
Дата установки диагноза
Назначенный препарат*
Введеный препарат*
Дата введения препарата*
Выписка из истории болезни для подтверждения диагноза*
Медицинская выписка с назначенными анализами от лечащего врача*
Пароль*
Минимальная длина пароля: 6 символов
Пароль должен состоять:
- символы в нижнем регистре
- символы в верхнем регистре
- цифры
- Спецсиволы: !@#$%^&*()-+.
Повторите пароль*
Нажимая кнопку «Зарегистрироваться» я даю свое согласие на участие в Программе и на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года №152-ФЗ «О персональных данных», на условиях и для целей, определенных в Информированном согласии на обработку персональных данных
После отправки формы с вами свяжется специалист для подтверждения регистрации. При возникновении вопросов по заполнению формы обращайтесь по телефону 8-800-707-08-71, в будние дни с 09:00 до 18:00 по московскому времени, звонок бесплатный.

Как работает Программа

1. Зарегистрируйтесь в Программе. Для регистрации необходимо заполнить анкетные данные и загрузить подписанное информированное согласие на участие в Программе, выписка из истории болезни для подтверждения диагноза, медицинская выписка с назначенными анализами от лечащего врача.Программа проводится только для пациентов с заболеванием СМА. Проверка введенных Вами данных и активация учетной записи проводится в течение 1 рабочего дня.

2. После успешной проверки на указанную при регистрации электронную почту поступит письмо-подтверждение. На сайте для Вас будет доступен личный кабинет. В личном кабинете Вы сможете просматривать направления на анализы и результаты исследований. Все исследования выполняются в лаборатории Гемотест. Оператор свяжется с вами для согласования даты визита в лабораторию/выезда на дом для забора крови с последующим выполнением анализа.

3. При необходимости вы можете самостоятельно связаться с оператором горячей линии для подтверждения заявки, согласования условий, даты и времени вашего визита медицинский офис лаборатории, в котором проводится сдача образца крови для анализа или дождаться звонка оператора. Оператор предоставит вам всю необходимую информацию, а также направительный бланк который необходим для предъявления в медицинском офисе лаборатории

4. В согласованный день визита вы сдаете анализ в лаборатории. Результаты анализов предоставляются в личном кабинете в разделе «Результаты анализов».